所属機関情報　変更届

変更区分

Ａ：機関名称の変更（大学名・病院名の変更）
Ｂ：機関（大学・病院）の統廃合
Ｃ：学科・診療科の名称変更
Ｄ：学科・診療科の統廃合

変更前の所属機関名称

名称が変わる、もしくは統廃合される所属機関のコード（９桁）ならびに名称を入力してください。
（５つ以上の機関が統廃合される場合は、メールでご連絡下さい）

施設区分　都道府県名
所属コード1 所属機関名

所属コード2 所属機関名

所属コード3 所属機関名

所属コード4 所属機関名

所属コード5 所属機関名

変更後の所属機関名称

新しい名称を正式名称で入力して下さい

変更される（された）年月を入力してください
平成年月（平成22年10月以降に変更されるものについては受け付けられません）
変更時期が分からない

届け出される方

氏名
連絡先電話番号
連絡先メールアドレス

もしご存じであれば、今回の変更についての問い合わせ先をお教え下さい。（総務課・庶務課等）
部署名
電話番号